奋楫正当时，中国商业健康险的挑战与破局-麦肯锡-2022.6-44页

奋楫正当时：中国商业 健康险的挑战与破局 2022年6月 奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局 目录 2 序言： 前程有日月，奋楫竞千帆 5 第一章 审视现状——商业健康险面临的深层次挑战 1.1 政策支持下的商业健康险增长空间广阔 1.2 商业健康险在医疗支出中发挥的保障作用仍非常有限 9 第二章 剖析困局——供需存在结构性错配 2.1 供需错配无法有效激发市场需求 2.2 保险公司核心能力建设仍有不足 2.3 三大破局方向 21 第三章 解锁未来——健康险企业的破局之路 3.1 从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式 3.2 以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系 3.3 围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程 1 2 奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局 序言：前程有日月， 奋楫竞千帆 在中国多层次医疗保障体系之中，商业健康险 挑战二：市场供给未能充分挖掘潜在需求。 无疑可发挥重要的补充作用，政府和行业也 目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保 一直对其寄予厚望。过去10年间，中国商业健 非标体”、“保短期不保长期”、“保医保内，不 康险保费收入年均复合增长率达到33%，增 保医保外”等供需错配现象，最需要保障的人 速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。中国商 群反而难以有效参保。根据我们的测算，中国 业健康险迎来前所未有的发展机遇和战略窗 老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中 口期。 占比高达60%，但这部分人群的商保保费在商 然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居 保总保费的占比仅约5%。 民意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今 挑战三：保险公司核心能力存在不足。因经 日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费 营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医 用支出中仍然非常有限。2020年中国直接医疗 疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险 支出1约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为 公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精 2.1万亿，个人支出为2万亿，而商业健康险赔 细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等 付仅为0.2万亿元（约占直接医疗支出的5%）。 核心能力，导致其难以持续推出有效的产品， 可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负 担，其潜在市场空间极为广阔。 未能有效激发市场需求。 除此之外，中国医疗系统自身的一些特点也为 综观供需两端，我们发现中国商业健康险面临 商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保 三大根本性挑战： 人群与商保的保障人群存在大量重叠，保障 挑战一：居民对商保的观念意识和需求尚未 待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的 公立医院为主，商保公司对其影响力有限；医 广泛形成。中国人均医疗健康支出相对较低， 疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合 且医疗支出呈长尾分布，造成个体层面对潜 的结构化数据平台等。 在的医疗负担缺乏应有的重视。加之对基本 医保报销范围的限定认识不足，大量居民没 中国商业健康险如何实现跨越式发展？借鉴 有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲 成熟市场的发展历程，我们提出三大破局思 医疗支出负担。 1 路，以供各方参考： 直接医疗支出定义为用于支付药品、医疗产品与服务的直接支出，不包括卫生总费用中的非医疗直接支出（如政府对医 院和基层机构的财政补助与行政管理事务支出、计生事务支出、医保和商保结余、社会办医支出、社会捐赠援助等）。